Την προηγούμενη εβδομάδα, αναλύσαμε στο πρώτο μέρος ορισμένα βασικά σημεία σχετικά με το κομμάτι της φυσιολογίας του πόνου και αναδείξαμε τον πολυδιάστατο χαρακτήρα του. Η περίπτωση της οσφυαλγίας αποτελεί ίσως ένα από τα πιο χαρακτηριστικά παραδείγματα, όπου ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε μια πληθώρα αιτιών (ειδικά στην περίπτωση του χρόνιου πόνου). Το γεγονός αυτό καθιστά αναγκαία την ενημέρωση των ανθρώπων γύρω από αυτή τη συνθήκη, αλλά και τον εφησυχασμό αυτών. Δυστυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις το μόνο που καλλιεργείται (αμφότερα από πάσχοντες και επαγγελματίες υγείας) είναι μια αδικαιολόγητη έξαρση φόβου και σενάρια καταστροφολογίας, με αποτέλεσμα να παρακωλύεται η θεραπευτική προσέγγιση και η δυνατότητα για μια θετική έκβαση της όλης προσπάθειας για επάνοδο.

Μακριά λοιπόν από όλα αυτά τα πεσιμιστικά σενάρια, και με μοναδικό γνώμονα τις σύγχρονες, επιστημονικά τεκμηριωμένες, συστάσεις των ειδικών και ερευνητών, θα συνεχίσουμε κι εδώ στο 2ο μέρος να καταρρίψουμε άλλους 4 βασικούς μύθους για τον πόνο στη μέση, αναφορικά τώρα περισσότερο με το καθαυτό κομμάτι αντιμετώπισής του, αλλά και πρόληψης αυτού.

4ος μύθος: Η ακινησία κάνει καλό, καθώς όταν κινούμαι πονάω.

Αν εξαιρέσουμε τις περιπτώσεις οξείας οσφυαλγίας (αυτό που σκύβεις να πάρεις κάτι και χρειάζεσαι γερανό να σε σηκώσει), όπου η κίνηση πραγματικά δεν ενδείκνυται για τις ΠΡΩΤΕΣ μέρες, καθαρά λόγω της αυξημένης ευαισθητοποίησης των εμπλεκόμενων ιστών, στις υπόλοιπες περιπτώσεις η ΚΙΝΗΣΗ κρίνεται απολύτως ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ και συστήνεται πλέον από όλους τους ειδικούς. Κι αυτό γιατί η κίνηση είναι το μοναδικό ερέθισμα που ενισχύει, μέσω της αύξησης της κυκλοφορίας, τη μεταφορά θρεπτικών συστατικών στους ιστούς. Ακόμα και σε περιπτώσεις οξείας φλεγμονής (μετά από τραυματισμό), η σταδιακή και ελεγχόμενη φόρτιση των ιστών είναι αυτή που προωθεί τις διαδικασίες επούλωσης.

Ας είμαστε ρεαλιστές… Σε επεισόδια κρίσεων οσφυαλγίας, η παραμικρή προσπάθεια, όχι απλά για εμφανή κίνηση, αλλά για να δώσεις έστω εντολή για απλή ισομετρική σύσπαση των μυών της περιοχής, αναπαράγει πόνο που σε καθηλώνει. Αυτό οφείλεται στο μηχανισμό που έχει το σώμα να προστατεύει μια πάσχουσα περιοχή, αναστέλλοντας τη δράση των παρακείμενων ιστών. Η αναστολή αυτή μεταφράζεται συνήθως σε μια μόνιμη υπερτονία (μόνιμος σπασμός) των μυών της περιοχής, η οποία ορίζεται από το νευρικό σύστημα, το οποίο άλλωστε δίνει και όλες τις εντολές. Και πολλές φορές, αυτή η υπερτονία διατηρείται για μέρες (ακόμα κι αν έχουν επουλωθεί οι ιστοί), με εμφανή συμπτώματα πόνου και “δυσκαμψίας” (stiffness). Εδώ προβλέπεται “χαλάρωση” του τόνου των μυών (υπάρχουν ποικίλες τεχνικές ως προς αυτό) και κατόπιν σταδιακή “φόρτιση”, μέχρι να ανακτήσουμε πλήρως την πρότερη φυσιολογική κατάσταση.

Πιθανός πόνος που μπορεί να αναπαραγάγεται, ΔΕ ΣΥΝΕΠΑΓΕΤΑΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΟΜΩΝ: “φοβάμαι να το κινήσω, γιατί πονάει και μπορεί να γίνει χειρότερα”. Αυτή είναι μια συνήθης πεποίθηση που εσφαλμένα επικρατεί στο μυαλό των περισσοτέρων ανθρώπων. Η διαδικασία παραγωγής πόνου είναι πιο σύνθετη, εξαρτάται από τον εγκέφαλο και δεν ανταποκρίνεται αναγκαστικά σε εκφυλισμό των ιστών. Οι ειδικοί πλέον προτείνουν την άσκηση/κίνηση μέσα σε κάποια όρια αναπαραγωγής πόνου. Η παρακάτω εικόνα αποτελεί μία υποκειμενική κλίμακα της έντασης του πόνου κατά την άσκηση. Πόνος που (υποκειμενικά) δεν ξεπερνάει το 5 ή 6 και δε γίνεται χειρότερος τα επόμενα δύο 24ωρα, επιτρέπει στο άτομο να συνεχίσει να κινείται και να “δουλεύει”.

5ος μύθος: Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης κορμού (κοιλιακοί – ραχιαίοι) είναι πανάκεια για τον πόνο στη μέση.

Λανθασμένα έχει επικρατήσει η αντίληψη ότι αν κάνω μόνο ασκήσεις κοιλιακών – ραχιαίων, ο πόνος στη μέση θα περάσει. Η ενδυνάμωση κορμού σαφώς και αποτελεί σημαντικό κομμάτι, αλλά είναι σα να αποβλέπεις να συναρμολογήσεις μόνο τη 1 από τις 6 πλευρές ενός κύβου του Ρούμπικ. Σημαντικό μεν, όχι μοναδικό δε. Στην πραγματικότητα δε θα πρέπει να υφίσταται καν προπόνηση απομόνωσης μυών ή μυϊκών ομάδων. Το σώμα λειτουργεί σαν ολότητα και η αντίληψη της απομόνωσης στην ενδυνάμωση, εξυπηρετεί θα λέγαμε περισσότερο την αισθητική ναρκισσιστική μας διάθεση, παρά τη λειτουργική σκοπιμότητα του σώματος (Train movements, Not muscles!).

Επιπλέον, με αυτόν τον τρόπο δράσης ενισχύεται ακόμα περισσότερο η εσφαλμένη αντίληψη ότι είναι ο αδύναμος κορμός αυτός που ευθύνεται για την οσφυαλγία μου, οδηγώντας σε ακόμα μεγαλύτερη τάση υπερπροστατευτικότητας της περιοχής. Ερευνητικά έχει αποδειχθεί ότι τα ποσοστά ενεργοποίησης των εν λόγω μυών του κορμού, δεν έχουν καμία αιτιώδη σχέση στην εμφάνιση οσφυαλγίας. Άτομα τα οποία δεν είχαν κανένα πρόβλημα με τη μέση τους, είχαν τον ίδιο βαθμό ενεργοποίησης των κοιλιακών μυών τους με άτομα που εμφάνιζαν χρόνια οσφυαλγία.

Σε μερικές περιπτώσεις επίσης (ιδίως σε οξεία οσφυαλγία), οι “κλασσικοί κοιλιακοί και ραχιαίοι” αποτελούν απόλυτη αντένδειξη, καθώς η φόρτιση που επιφέρουν στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι μέγιστη, με αποτέλεσμα να αναπαραγάγουν ή/και να επιτείνουν τα συμπτώματα πόνου.

Τέλος, έρευνες αποδεικνύουν ότι η ενεργοποίηση κοιλιακών και ραχιαίων μυών πραγματοποιείται στον ίδιο ή ακόμα και σε μεγαλύτερο βαθμό, μέσα από ποικίλες “βασικές” ασκήσεις, οι οποίες ανταποκρίνονται και περισσότερο στο λειτουργικό κομμάτι δράσης του σώματος. All exercises are “core training”, γι’ αυτό και πολλοί επαγγελματίες της άσκησης δεν αναλώνονται πλέον σε εξειδικευμένες ασκήσεις κοιλιακών – ραχιαίων σε κάθε προπονητική μονάδα.

6ος μύθος: Η άρση βάρους πρέπει να αποφεύγεται όταν έχω οσφυαλγία.

Αυτός είναι ίσως ο επικρατέστερος μύθος που πλανάται γύρω από τον πόνο στη μέση. Πόσες φορές έχουμε ακούσει την ατάκα: “ο γιατρός μού απαγόρεψε να σηκώνω βάρος” ή και το “δεν κάνει να σηκώνω βάρη, έχω τη μέση μου“;

Όπως αναφέραμε και πιο πάνω, η μόνη περίπτωση που μπορεί να απαγορευτεί κάτι τέτοιο είναι τις πρώτες μέρες ενός οξύ επεισοδίου οσφυαλγίας. Όχι, αν έχετε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, η οποία δεν ενοχοποιείται για συνοδά νευρολογικά συμπτώματα, δεν κινδυνεύετε να γίνετε χειρότερα. Δεν υφίσταται καμία επιστημονική τεκμηρίωση που να υποστηρίζει ότι η άρση φορτίου μπορεί να βλάψει κάποια από τις δομές της σπονδυλικής στήλης και των παρακείμενων ιστών. Η φόρτιση ίσα ίσα από την άλλη, είναι εκείνη που θα δώσει τα κατάλληλα ερεθίσματα για ομαλές προσαρμογές όλων των ιστών, αρκεί αυτή να γίνεται ελεγχόμενα και λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις ασφαλείς οδηγίες για την εκάστοτε περίπτωση.

Η καλλιέργεια κινησιοφοβίας και η τάση για υπερπροστατευτικότητα στη μέση δυσχεραίνει το αποτέλεσμα. Ακόμα και σε περιπτώσεις που ο πόνος δεν είναι υποφερτός, συστήνεται η κίνηση να υφίσταται σε γωνίες και θέσεις που δεν αναπαράγουν τόσο έντονα τα συμπτώματα, μέχρι να φτάσουμε στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Πολλές φορές δε χρειάζεται καν να συζητούμε για εμφανή κίνηση: οι ισομετρικές ασκήσεις (ασκήσεις όπου η σύσπαση των μυών γίνεται χωρίς κίνηση, σταθερά) αποδεικνύονται τέλειο εργαλείο για να ξεκινήσει κάποιος την προσπάθεια φόρτισης των ιστών.

7ος μύθος: Η άρση βάρους με λυγισμένη μέση είναι επικίνδυνη για τη σπονδυλική στήλη και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Στη συγκεκριμένη περίπτωση να ξεκαθαρίσουμε εξαρχής ότι θα αναφερθούμε σε καθαρά προληπτικές πρακτικές για την υγεία ευρύτερα της σπονδυλικής στήλης. Πάμε πάλι: θα αναφερθούμε σε καθαρά ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ! Αυτό συνεπάγεται ότι ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΜΕ οποιαδήποτε παθοανατομική κατάσταση (με ή χωρίς πόνο), χωρίς όμως αυτόματα αυτό να σημαίνει ότι μία τέτοιου είδους πρακτική δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε κάποιες “ειδικές” περιπτώσεις. Ερευνητικά τουλάχιστον δεν υποστηρίζεται. Αλλά επειδή το συγκεκριμένο άρθρο έχει καθαρά εκπαιδευτικό χαρακτήρα και δεν αποτελεί ιατρική συμβουλή ή οδηγία για μεμονωμένες περιπτώσεις, καλό είναι να αποφύγουμε τη γενίκευση προς μία τέτοια κατεύθυνση.

Έχουν πραγματοποιηθεί πάμπολλες έρευνες και μελέτες γύρω από την κάμψη της σπονδυλικής στήλης (ειδικά της οσφυϊκής μοίρας) και των φορτίων που οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι επιδέχονται σε κάθε πιθανή περίπτωση (νομίζω ο Stuart McGill κατέχει ρόλο βασιλιά σ’ αυτό). Ωστόσο, κανένα εμβιομηχανικό μοντέλο δεν μπορεί να εξαγάγει επιστημονικά ακριβή συμπεράσματα και ΝΑ ΣΥΝΔΕΣΕΙ το βαθμό φόρτισης των μεσοσπονδύλιων δίσκων (είτε του πηκτοειδούς πυρήνα, είτε του ινώδoυς δακτυλίου), με το βαθμό και τη δυνατότητα εκφυλισμού εν γένει του δίσκου. Μία μέτρηση δηλαδή της ενδοδισκικής πίεσης, η οποία στην πραγματικότητα γίνεται σε μοντέλα ζώων ή σε πτωματικά παρασκευάσματα για ευνόητους λόγους, δεν μπορεί να παράσχει επαρκή στοιχεία για έναν πιθανό “τραυματισμό” του δίσκου. 

Σύμφωνα με τους ερευνητές, ο εκφυλισμός του δίσκου (disc degeneration) εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, με τη μεγαλύτερη σημασία να αποδίδεται στους ΓΕΝΕΤΙΚΟΥΣ παράγοντες, οι οποίοι και καθορίζουν τη “σύσταση” του δίσκου και τις μεταβολές που αυτός επιδέχεται. Για παράδειγμα, υπάρχει γενετικά προσδιοριζόμενη διαφορά σε ένα βασικό δομικό συστατικό των δίσκων, τις πρωτεογλυκάνες, οι οποίες και ορίζουν τα φορτία που μπορεί να δεχτεί ένας δίσκος. Σε έρευνες που έγιναν σε διδύμους, οι οποίοι κατά βάση είχαν εκ διαμέτρου διαφορετικούς τρόπους ζωής, άρα και καταπόνησης της σπονδυλικής στήλης, οι μαγνητικές τους έδειχναν σχεδόν τις ίδιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Ένας αγρότης δηλαδή, με έναν υπάλληλο γραφείου, θα παρουσίαζαν τις ίδιες ανατομικές αλλοιώσεις.

Βάσει αυτών, δεν μπορούμε να ενοχοποιήσουμε την κάμψη της σπονδυλικής στήλης για έναν πιθανό τραυματισμό. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, όπως και όλοι οι ιστοί στο σώμα μας, μπορούν να προσαρμοστούν προοδευτικά στα ερεθίσματα που τους δίνουμε. Και μία άρση φορτίου με λυγισμένη μέση, μπορεί θεωρητικά να έχει τις ίδιες πιθανότητες τραυματισμού με μία “ευθεία σπονδυλική στήλη”, αν αυτή “ξεπεράσει τα όρια αντοχής των ιστών“. Όπως με τον ίδιο τρόπο, αν πάω μετά από 2 μήνες καραντινο – καθισιού, να προσπαθήσω να κάνω “τέλειες” άρσεις θανάτου με τα κιλά που σήκωνα προ – καραντίνας, η πιθανότητα τραυματισμού καραδοκεί. Capacity is the key!

Υπάρχουν επίσης, έρευνες που συγκρίνουν τα φορτία της πίεσης στους μεσοσπονδύλιους δίσκους, ανάμεσα σε μία άρση με λυγισμένη μέση (stoop lifting) και σε μία άρση με τα πόδια και “ουδέτερη” τη σπονδυλική στήλη (squat lifting). Τα στοιχεία αποδεικνύουν ότι στη 2η περίπτωση (squat lifting) η πίεση είναι 4% μεγαλύτερη, αλλά η αλήθεια είναι πως οι έρευνες έγιναν με πολύ χαμηλά φορτία (10kg) και δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε αν μπορεί να υπάρξει κάποιο όριο στην άρση μεγαλύτερων φορτίων με λυγισμένη μέση.

Το σίγουρο όμως είναι, πως δεν πρέπει να χαρακτηρίζουμε την κάμψη της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) ως εγγενώς επικίνδυνη. Αυτό είναι μια πεποίθηση που οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας μέχρι τώρα τείνουν να προωθούν στο ευρύ κοινό, η οποία οδηγεί σε καταστάσεις κινησιοφοβίας και αποφυγής φόρτισης της συγκεκριμένης περιοχής, γεγονός που, όπως ήδη έχουμε αναφέρει πιο πάνω, δεν αποβλέπει σε μια λειτουργική και υγιή σπονδυλική στήλη, με ό,τι αυτό συνεπάγεται. Προτείνεται αντ’ αυτού, η προοδευτική και ελεγχόμενη φόρτιση της ΣΣ σε κάμψη.

Αυτό μπορεί αρχικά να γίνει μόνο με το βάρος του σώματος και σταδιακά να προσθέσουμε και επιπλέον φορτίο. Χαρακτηριστική άσκηση (αν και όχι η μοναδική) είναι η περίπτωση του Jefferson Curl, την οποία μπορούμε να εκτελέσουμε είτε σαν προπαρασκευαστικό στάδιο πριν τα “μεγάλα lifts”, είτε ξεχωριστά σα βασική άσκηση. Ένας επαγγελματίας είναι αρμόδιος να σας καθοδηγήσει προς πάσα κατεύθυνση.

Κλείνοντας όλο αυτό το κομμάτι, προτείνουμε:

1) Αρχικά, εφησυχασμό και απόρριψη καταστροφολογικών σεναρίων ενόψει ενός ξαφνικού πόνου στη μέση.

2) Επίσκεψη σε έναν γιατρό ή εν γένει επαγγελματία υγείας, ο οποίος είναι σε θέση να λάβει το ιστορικό και να εξετάσει πιθανά νευρολογικά συμπτώματα/ελλείμματα, που αποτελούν ενδεικτικό κομμάτι για πιθανές (σπάνιες) παθήσεις.

3) Αφού δοθεί το πράσινο φως (στο 90% των περιπτώσεων), ο επαγγελματίας της άσκησης είναι αυτός που θα μπορέσει να σας καθοδηγήσει σε μια ασφαλή επιστροφή στο χώρο της υγείας.

4) Ενεργή συμμετοχή στη διαδικασία διαχείρισης του πόνου. Η σωματική άσκηση είναι η μία όψη του νομίσματος. Δεδομένης της πολυπαραγοντικότητας  του πόνου, χρειάζεται μια ευρύτερη προσαρμογή και αλλαγή κάποιων συνηθειών και δεδομένων (βλ. διατροφή, μείωση βάρους, ύπνος, ξεκούραση – lifestyle modifications).

5) Υιοθέτηση ποικίλων και διαφορετικών κινητικών μοτίβων στην καθημερινότητα, αλλά και δραστηριοτήτων που προσφέρουν ευχαρίστηση και σας γεμίζουν.

6) Πρέπει επιτέλους να αποβάλλουμε κάθε προκατάληψη όσον αφορά τη δράση της ψυχιατρικής παρέμβασης. Η οσφυαλγία εντάσσεται πλέον σε αυτές τις παθήσεις, όπου ψυχολογικοί παράγοντες (κατάθλιψη, άγχος κτλ.) παίζουν σημαντικότατο ρόλο στο κομμάτι βίωσης (χρόνιου) πόνου. Μία γνωστική συμπεριφοριστική προσέγγιση συστήνεται πλέον από πολλούς επαγγελματίες υγείας.

7) Η κίνηση είναι ζωή. Αγαπήστε την και θα αγαπήσετε και τη ζωή. Καλή συνέχεια! (Γι΄αυτό δεν έχω βιβλιογραφία αν με ρωτήσετε…)

Μαρία Βούκα,

BSc, Physical Education and Sports Science AUTH

Βιβλιογραφία

1. Squat Lifting Imposes Higher Peak Joint and Muscle Loading Compared to Stoop Lifting, Arthur van der Have & Sam Van Rossom, Applied Sciences 9(18):3794, September 2019.
2. Genetic background of degenerative disc disease in the lumbar spine, Yoshiharu Kawaguchi, Spine Surg Relat Res. 2018; 2(2): 98–112.
3. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration, Battié MC et al, Spine J. 2009 Jan-Feb;9(1):47-59.
4. Comparison of Core Muscle Activation between a Prone Bridge and 6-RM Back Squats, Roland van den Tillaar & Atle Hole Saeterbakken, J Hum Kinet. 2018 Jun; 62: 43–53.
5. Core stability and low-back pain: a causal fallacy, Nathan Augeard & Sean Paul Carroll, J Exerc Rehabil. 2019 Jun; 15(3): 493–495.
6. Biomechanics of Disc Degeneration, V. Palepu, M. Kodigudla, and V. K. Goel, Adv Orthop. 2012; 2012: 726210.
7. Is Intervertebral Disc Pressure Linked to Herniation?: An In-Vitro Study Using a Porcine Model, Mamiko Noguchi et al, J Biomech., 2016 Jun 14;49(9):1824-1830.
8. Non-specific low back pain: occupational or lifestyle consequences?, Stričević, J., Papež, B., Wien Klin Wochenschr 127, 277–281 (2015).
9. Evaluation of implicit associations between back posture and safety of bending and lifting in people without pain, JP. Caneiro et al, Scandinavian Journal of Pain, Jul 2018.
10. Stuart McGill, Ultimate Back Fitness and Performance, 2006
11. How Do Manual Handling Advisors and Physiotherapists Construct Their Back Beliefs, and Do Safe Lifting Posture Beliefs Influence Them?, David Nolan et al, Musculoskelet Sci Pract., 2019 Feb;39:101-106.
12. In Vivo Implant Forces Acting on a Vertebral Body Replacement During Upper Body Flexion, Marcel Dreischarf et al, J Biomech. 2015 Feb 26;48(4):560-5.
13. Analysis of squat and stoop dynamic liftings: muscle forces and internal spinal loads, Babak Bazrgari et al, Eur Spine J. 2007 May; 16(5): 687–699.
14. In vivo loads on a vertebral body replacement during different lifting techniques, Dreischarf M et al, J Biomech. 2016 Apr 11;49(6):890-895.
15. To Crunch or Not to Crunch: An Evidence-Based Examination of Spinal Flexion Exercises, Their Potential Risks, and Their Applicability to Program Design, Contreras Bret & Schoenfeld Brad, Strength and Conditioning Journal, August 2011
16. The Effects of Physiological Biomechanical Loading on Intradiscal Pressure and Annulus Stress in Lumbar Spine: A Finite Element Analysis, Siti Nurfaezah Zahari et al, J Healthc Eng. 2017; 2017: 9618940.